Wijzigingsformulier – Huisartspraktijk Sentebibu – Amsterdam Zuid-Oost

Woensdag 22 juni tussen 2 en 5 bent u welkom  in de bewonersruimte Vogeltijeswei (ingang tuin Pikoletstraat- achter de apotheek) om dokter van der Leij gedag te zeggen en kennis te maken met zijn opvolger dokter Jetse Heun. 

Klik hier voor meer informatie over Antroposofie

Voor het gebruik van email consult  wachten wij op het nieuwe computersysteem Gezond.nl  Zodra dit werkt, vindt u hier de informatie.

Inschrijving nieuwe patiënten is mogelijk, neem uw ID en verzekeringsbewijs mee voor de inschrijving. U kunt patient worden als u in postcodegebied 1101 - 1115 woont.

I.v.m. de maximale aanrijdtijd van 10 minuten, kunnen er alleen visites gedaan worden als u in het postcode gebied woont en dus niet verder dan 10 minuten van de praktijk. Woont u verder weg ? Dan raden wij u aan een huisarts in uw buurt te zoeken.

 

Wijzigingsformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord